Ime *
Prezime *
Adresa pacijenta *
Kontakt telefon *
Kontakt imejl *
Ime kontakt osobe *
Srodstvo sa pacijentom *
Starost pacijenata *
Da li pacijent boluje od neke hronicne bolesti?
Da li je pacijent dijabetičar?
Da li pacijent ima neki oblik demencije?
Da li pacijent ima problema sa spavanjem?
Da li pacijent ima dekubitalne rane?
Da li pacijent boluje od neke infektivne bolesti?
Da li je pacijent pokretljiv ili nepokretan?
Da li pacijent ima kateter?
Da li pacijent koristi pelene?
Da li pacijentu treba transfer?
Da li pacijent ima ortopedska pomagala (npr. transfer lift, invalidska kolica, hodalica) *
Da li želite profesionalnu medicinsku sestru ili negovatelja za tu osobu? *
Koliko sati u toku dana je potreban nadzor naseg osoblja? *
Kog dana u nedelji je potreban nadzor naseg osoblja? *
Da li vam je potrebna spremacica za generalno čišćenje stana?
Da li vam je potreban medicinski prevoz?
Da li je potrebno snabdevanje iz naše apoteke?
Da li je potreban fizioterapeut?
Da li su potrebna ortopedska pomagala?
Koliko je vaš planirani budžet za usluge kućne nege?
Molimo navedite više informacija
*